Le contexte
Les hospitalisations sont souvent des facteurs de ruptures ou de changements dans les parcours de soins des personnes âgées. Ces dernières peuvent se retrouver dans des situations complexes au retour à domicile, sans que les professionnels de santé qui les accompagnent soient bien informés.
Une meilleure anticipation et coordination des entrées et sorties d’hospitalisation, entre l’hôpital et les professionnels du soin et de l’accompagnement à domicile, est à favoriser.
Ce projet est travaillé en partenariat avec la clinique de Cesson Sévigné.
Cette action est réalisée dans le cadre de notre mission Parcours de soins.
Les objectifs
Faciliter la coordination des entrées et sorties d’hospitalisation pour éviter les ruptures de parcours et les réhospitalisation
Ce qui a déjà été fait en 2025-2026
- Rencontre entre la clinique de Cesson-Sévigné et des représentants de l’accompagnement à domicile ( SAAD, SSIAD, cabinets IDEL) pour favoriser l’interconnaissance et partager les besoins et contraintes.
- Création et diffusion d’une carte du cercle de soins.
- Création d’une fiche de liaison pour les infirmiers libéraux.
- Diffusion d’ordonnances types pour améliorer la qualité des prescriptions des soins infirmiers.
Les perspectives 2026-2027
- Intégrer l’utilisation de ces nouveaux outils dans les procédures de sortie.
- Évaluer l’impact sur la coordination des sorties d’hospitalisation.
- Création d’une carte d’intervenants du cercle de soins, pour faciliter les sorties d’hospitalisation, avec les établissements hospitaliers et CPTS du bassin rennais.
Les référents
- Frédérique Braud